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醫保政策

邢臺市城鎮職工基本醫療保險 定點醫療機構醫療服務協議書

更新時間:2017-06-02 10:37:32點擊次數:字號:T|T


為保障我市城鎮職工基本醫療保險和生育保險參保人員享受基本醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展,根據國家、河北省、邢臺市有關政策及規定,甲乙雙方在自愿、平等、協商的基礎上,就城鎮職工基本醫療保險和生育保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。

第一章

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家、省以及本統籌區基本醫療保險、生育保險、醫藥衛生、藥品監督、價格和醫改等相關規定,保證參保人員享受基本醫療保險及生育保險服務。

第二條  乙方提供醫療服務的對象包括:本統籌區城鎮職工基本醫療保險、生育保險、異地就醫的參保人員以及其他保障人員。

第三條  乙方為參保人員提供醫療服務的范圍,包括:普通門診(急診)、特殊疾病門診及住院醫療服務和轉診轉院的審核工作。乙方所提供的醫療服務應符合衛計行政部門許可的診療科目和執業范圍。

第四條  甲乙雙方應依照國家、省及本統籌區有關的政策法規,正確行使職權。雙方有權監督對方執行相關政策法規和履行職責的情況,舉報或投訴對方工作人員的違法違規行為,向對方提出合理化建議。

甲乙雙方應明確參保人員的投訴渠道并公布,對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應及時核實情況予以處理。

第五條  甲方應及時向乙方通報基本醫療保險、生育保險有關規定及操作規程的變化情況,及時向乙方提供有關參保人員情況及相關資料,做好醫療保險、生育保險的服務工作。

第六條 乙方應建立健全基本醫療保險服務管理制度,必須有一名院級領導分管醫療保險工作,一級及以下醫療機構應配備專(兼)職管理人員,二級及以上醫療機構應設立獨立的醫療保險管理科室,配備專職管理人員負責本單位基本醫療保險服務的日常管理工作,加強對有關科室及其工作人員的基本醫療保險服務知識培訓,配合甲方開展醫療保險管理工作,為參保人員提供合理必要的醫療服務。

協議履行期間,乙方的名稱、執業地址、所有制形式、法人代表、醫療機構類別、診療科目、床位數、主要醫療設備設施、銀行結算賬戶、醫療保險管理服務部門負責人等發生變化時,應及時向甲方提供相關材料申報變更或重新申請簽訂服務協議。

第七條  乙方應按照衛計、藥監、物價及國家、省、本統籌區有關基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的規定以及基本醫療保險服務協議的約定,為參保人員提供合理、必要的醫療服務。嚴禁向醫務人員下達創收指標,嚴禁將醫務人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查等業務收入掛鉤。

第八條 乙方應及時向甲方提供與基本醫療保險、生育保險有關的材料,即時傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息,保證材料和信息的真實、準確、完整。乙方確保向甲方傳輸的參保人員就醫、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成,按甲方要求規范填寫并與實際情況相符,不得人為篡改作假。

第九條 甲方應建立并及時維護其協議管理的定點醫療機構醫療保險服務醫師(藥師)庫,對納入醫師(藥師)庫的醫務人員所發生的符合規定的醫療費用,甲方予以支付。乙方應按照《邢臺市定點醫療機構醫療保險服務醫師(藥師)管理辦法》的要求向甲方提供醫師(藥師)信息及考核情況,并對醫務人員開展醫療保險政策培訓。

第十條  乙方應與市人力資源和社會保障局信息中心進行計算機聯網并確保網絡安全,安裝規定的醫保軟件,乙方所使用的有關基本醫療保險和生育保險的管理軟件,應與甲方的管理軟件相匹配,并留有與甲方管理系統相聯接的接口,能滿足甲方的信息統計要求。基本醫療保險、生育保險管理軟件和網絡費用由乙方承擔。

第十一條 乙方負責實時上傳、下載參保人員相關信息。由于甲、乙雙方原因逾時傳輸、數據丟失等造成的損失,由責任方負責。

第十二條 本協議簽訂后,乙方在本單位顯要位置懸掛定點醫療機構標牌,設置“基本醫療保險、生育保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險、生育保險投訴箱”,將基本醫療保險、生育保險的政策規定、就醫結算流程和本協議的重點內容向參保人員公布,受理參保人員對本單位基本醫療保險、生育保險服務的投訴,并為參保人員設立專用結算窗口。

第十三條  甲方對乙方的考核實行日常巡查指導與評分相結合管理。評分結果與醫療服務質量保證金相掛鉤。扣分實行累計計算:自然年度內累計扣分低于5分(含本數)的返還全部醫療服務質量保證金;扣分在6—20分的扣除相應分值比例的醫療服務質量保證金;扣分在21—30分的扣除40%的醫療服務質量保證金;扣分在31—40分的扣除50%醫療服務質量保證金;累計扣分41分(含本數)以上的醫療服務質量保證金全部扣除。

第十四條  甲方有權對乙方執行相關規定和本協議條款的情況進行監督檢查,并通過醫療保險信息監控系統等方式對乙方的醫療服務行為及醫療費用進行實時監控。甲方定期或不定期開展監督檢查,并將監控和監督檢查情況及時反饋給乙方。乙方應對甲方在監督檢查中查詢、調閱、復印與醫療保險有關系的材料(如賬目、進銷存臺帳、病歷、收費清單、處方等)、數據及詢問當事人等予以配合。不予配合的,甲方有權單方面解除協議,并做相應處理。對乙方提供的資料,甲方應予以保密。乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸的醫療數據真實、準確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數據產生的經濟和法律責任由乙方承擔。

第十五條  甲方可基于監督檢查結果,對乙方的違約行為進行處理。根據乙方違約情節和性質的輕重,依據有關規定和本協議約定,采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等相應方式處理。同時,對已支付的違規醫保費用予以追回或扣除。

第二章 就醫管理

第十六條  在參保人員就醫時(包括掛號、記賬收費、出入院和轉診轉院等),乙方應對其身份與社會保障卡進行核驗,發現證件無效、人證不符的,不得進行醫療保險結算。如非甲方授權,乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡。有騙保嫌疑的,應及時通知甲方。醫保證如有破損、模糊不清者,在辦理入院手續前乙方應要求參保人員更換新證。憑無效及破損證件就醫發生的醫療費用甲方不予支付。乙方自參保人員住院后,應妥善保管住院參保人員醫保證,需做到24小時隨時提供住院參保人員醫保證以便甲方現場檢查。

乙方在收治其他統籌地區轉診轉院患者時,應查驗其轉診轉院手續,手續不全的應及時告知參保患者或家屬,并停止異地就醫聯網直接結算。

第十七條  基本醫療保險住院,乙方在參保人員就醫時,應在72小時以內為其辦理醫療保險入院登記備案手續,并在病區住院病人一覽表、床頭卡上顯示醫保標識。如因乙方原因造成未及時辦理醫保入院登記備案手續的,自備案之日前的費用由乙方承擔。如遇特殊情況,經甲方同意方可辦理。

第十八條 乙方收治意外傷害參保人員住院時,主治醫生應詳細詢問外傷情況,如實書寫醫療文書和《醫療保險意外傷害原因調查認證書》、《外傷診治報銷協議書》、《邢臺市城鎮職工基本醫療保險參保人員住院登記表》,詳細描述受傷過程,記錄參保人員受傷的時間、地點、原因及傷情,在72小時內會同本院醫保科工作人員認定是否納入醫保基金支付范圍,并將有關情況通報甲方。對于明確不屬于醫保支付范圍的,乙方應及時告知參保人員,不納入醫保結算。對于需進一步確認的,乙方先按自費患者處理,待核實后方可納入醫保支付。乙方未按規定明確記載的,或篡改病歷、編造外傷經過的,其費用甲方有權拒付。

第十九條  女職工生育住院,乙方應對《醫保證》、《準生證》、《邢臺市城鎮職工生育保險住院申報表》進行審核;職工計劃生育手術住院,乙方應對《醫保證》、計劃生育部門證明進行審核。發現就醫者與證件不符時應拒絕為其辦理生育住院手續,并扣留《醫保證》,及時通知甲方。憑無效證件就醫發生的生育醫療費用甲方不予支付。

第二十條 乙方的參保職工在本院住院,需經醫院醫保科審核,并真實記錄考勤情況,防止出現達不到住院標準或小病大養、掛床住院或邊上班邊住院、延遲出院、病程記錄不真實、調換藥品、虛報費用等情況發生。

第二十一條 乙方應加強對住院參保人員的管理,嚴禁發生掛床住院現象。參保人員住院期間,原則上不得離開醫院,確有特殊情況需離開醫院時,應由患者本人提出申請,并告知患者家屬,填寫請假條,請假條須經主治醫生、科主任、醫院醫保科科長、主管院長簽字后生效,且必須在治療結束后方可離院,并有文字記錄,包括原因、離院、返院時間記錄等。經查參保人員不在病床且未履行相關請假手續的,其費用甲方不予支付。

第二十二條 乙方不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續。如有分解住院(界定標準為:院內轉科室治療重新辦理出入院手續的;不夠出院標準或以費用額度超標等理由動員或強迫參保人員出院的;出院后15天內因同一診斷重新住院或讓參保人自費住院15天后再辦理醫保住院的)一經查實,當次住院(含分解后住院)的全部醫療費用由乙方承擔,甲方不予支付。

參保人員跨年度住院治療,因當年度發生的醫療費用較高而自愿在年底辦理出院結算再重新入院的,不視為分解住院。

第二十三條 乙方向住院參保人員收取的住院押金,其數額可略高于患者預計醫療費的個人負擔部分。對參保人員因所在單位或個人欠繳醫療保險費、個人不能提供醫保有效證件、外傷等住院的,可全額收取住院押金。

第二十四條  乙方承擔甲方門診特殊疾病認定職責的,應嚴格按照門診特殊疾病認定標準進行認定,不得出具虛假的門診特殊疾病認定證明。

乙方為甲方門診特殊疾病人員提供醫療服務時,應核對《醫保證》、《門診特殊疾病專用證》、社會保障卡,并在《醫療保險門診特殊疾病處方本》上填寫診療經過,開具處方。開具的藥品和診療項目,需使用所批特殊疾病病種所規定的藥品及診療項目。

第二十五條 乙方應為參保人員建立普通門診、門診特殊疾病及住院病歷,病歷書寫應規范,診療記錄應真實、準確、完整、清晰,化驗檢查須有結果分析,并妥善保存備查。門診特殊疾病取藥明細、門診特殊疾病處方底聯應單獨保存,確保甲方隨調隨在;以上材料保存年限按國家規定執行。如調取以上材料時乙方不能提供,則甲方將相關費用視同虛假費用從乙方費用中扣除。

乙方應為特殊疾病患者建立電子及文書檔案,并每月及時到甲方更新信息,以便按照相關要求進行特病人員的管理及年審。

乙方應使用由甲方規定的醫療保險專用處方箋、專用收據以及其它統一的專用醫療單據。

第二十六條  乙方在為參保人員住院期間所做的檢查、治療、用藥等醫療行為必須在住院病歷上明確記錄,并每天上傳住院收費明細,住院收費明細應與住院病歷中記錄一致,住院期間的所有醫藥費用必須進入住院費用累計,不得要求參保人員將住院期間的檢查、治療、用藥費用在門診結算。乙方應做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

第二十七條 乙方應充分利用參保人員在其他定點醫療機構所做的檢查化驗結果,避免不必要的重復檢查。

第二十八條 乙方應執行門診處方外配制度,參保人員要求到定點零售藥店購藥品的,乙方不得拒絕。外配處方應書寫規范,字跡工整,并加蓋乙方專用章。

第二十九條  乙方應嚴格遵循醫保和衛計行政部門有關規定,按照醫療服務質量管理與控制指標的要求,為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務。

乙方應遵循衛計行政部門規定的診療規范和價格主管部門的有關規定,嚴格掌握各種檢查、治療及藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得將臨床檢查、治療項目以“套餐”或“打包”方式診療、收費;不得過度檢查、治療和用藥;不得套用、提高收費標準或分解收費。如有發現,相關費用從乙方費用中扣除。

第三十條 參保人員出院時,乙方只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥),急性病不得超過7天量,慢性病不得超過15天量,中草藥不得超過7劑。乙方不得事先將檢查和治療項目在住院結算,到門診完成;也不得將入院前門診費用計入住院結算范圍。

第三十一條 門診特殊疾病人員就診時,乙方只能提供與所患特殊疾病治療有關的口服藥品(胰島素除外)攜帶,且每次攜藥量西藥、中成藥不得超過30天量,中草藥不得超過15劑;乙方開具門診治療項目不得超出當日量。

第三十二條 乙方為參保人員診療時,醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則,開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥,對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。原則上首先選擇醫保范圍內的藥品,按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品,藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。

第三十三條 對《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)中限定使用范圍的藥品,乙方應嚴格執行,并提供相關證據便于甲方核查。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則,凡超出藥品說明書適應癥以外的用藥,甲方不予支付費用。

第三十四條 乙方應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定,綜合性醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%;清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%;門診抗菌藥物處方比例不得超過20%。對接受抗菌藥物治療的患者中,微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%

應嚴格實施抗菌藥物分級管理制度;落實抗菌藥物處方點評制度。

第三十五條  乙方須做好醫保特病醫師的政策培訓及排班工作,保證正常工作日門診特殊疾病患者的就診需求,并在有門診特殊疾病資格的各診室醒目地方設置門診特殊疾病標識及醫保特病醫師可處方病種標識。

第三十六條 乙方需設立醫療保險門診特殊疾病結算窗口,操作員應如實錄入信息。不如實錄入費用的,相關費用從乙方費用中扣除。

第三十七條 乙方應當嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準。

乙方應嚴格掌握住院標準,入院診斷應有充足的客觀依據(包括化驗檢查結果、影像檢查結果等)。不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療;不得將不符合入院標準的參保人員住院治療。乙方將不符合住院條件的參保人員收入院,或采用體檢性、購藥性入院的,其住院醫療費用甲方不予支付。

乙方應嚴格掌握出院標準,不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續,故意拖延參保人員出院時間所增加的醫療費用甲方不予支付,參保人員拒絕出院的,應自通知其出院之日起,停止記帳,按自費病人處理,并及時將有關情況通知甲方,出院必須在病歷醫囑上有明確記錄。

第三十八條  乙方所有化驗單數據必須為相關儀器打印結果,手寫報告單無效(急診除外),依照手寫報告單進行的用藥治療行為視為無臨床依據,相關費用從乙方費用中扣除。

第三十九條 乙方對住院參保人員進行的治療,相關治療科室必須對其治療過程有客觀記錄,應有長期、臨時醫囑執行記錄,甲方有權拒付乙方無相關記錄或者記錄不真實的費用。

第四十條 乙方應保證參保人員知情同意權。參保人員住院期間發生的藥品、診療項目、醫用材料、特需服務等費用,須由參保人員個人全部負擔的,乙方應事先征得參保人員或其家屬同意,并簽字確認(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監護人簽字確認)。否則,參保人員有權拒付相關費用,所涉及醫療費用由乙方承擔。參保人員住院期間超出基本醫療保險支付范圍醫療費用占住院醫療總費用的比例應控制在20%以內。

乙方應向參保人員提供醫療費用查詢服務,打印一日清單和費用匯總清單,并承擔解釋責任。

第四十一條 乙方應建立健全雙向轉診轉院和轉科制度,及時為符合條件的參保人員辦理轉診轉院手續。確因統籌區內醫療技術和設備條件限制,需轉往統籌區外醫療機構就醫的,乙方應按甲方有關規定辦理。參保人員在住院期間需院內轉科治療的,乙方不得中途辦理出院結算手續。

第三章 醫療服務項目及藥品管理

第四十二條 乙方應嚴格執行《藥品目錄》及醫療保險診療項目、醫療服務設施、醫用材料目錄,以及本統籌區的支付標準,為參保人員提供合理、必要的基本醫療服務。超出目錄或標準范圍的費用,甲方不予支付。

乙方應當建立醫保目錄外項目使用分析評價制度,嚴格控制自費項目的使用比例,切實減輕參保人員個人負擔。

第四十三條  甲方以衛計行政部門對乙方審批的床位數為基礎,按照國家對醫療機構執業基本標準的要求,結合乙方醫、護、技人員實有情況核定乙方準用床位數,以此作為甲方監督檢查、審核和結算的標準。

第四十四條 乙方批復有康復治療項目的,應按國家相關規定配備康復醫師和康復治療人員,嚴格執行國家基本醫療保障醫療康復項目所限定的支付范圍,并對所實施治療有詳細記錄,甲方以此作為對乙方進行監督檢查、考核和支付費用的標準。

第四十五條 乙方應嚴格按照藥監、衛計行政部門的規定,購進、使用、管理藥品和醫用材料,及時調整藥品供應結構,確保目錄內藥品的供應。

乙方應優先和合理使用藥品目錄甲類藥品。藥品目錄內藥品配備率:三級綜合性醫療機構的西藥和中成藥配備率應達到80%以上;二級綜合性醫療機構的西藥和中成藥配備率應達到70%以上;一級及以下醫療機構西藥和中成藥配備率應達到60%以上;專科醫療機構的專科用藥配備率應達到90%以上;中藥飲片供應充足,以滿足基本醫療需求。目錄內藥品使用率要達到85%以上。藥品費用占住院總費用比例三級醫療機構不超過45%,二級醫療機構不超過50%,一級醫療機構不超過60%,其中甲類藥品占藥品總費用比例不低于30%,自費藥品占藥品總費用比例控制在15%以內。

第四十六條 乙方應建立藥品效期警示制度,對藥品進銷存及有效期實現計算機動態管理,加強對藥品質量的監控,乙方為參保人員提供假藥、劣藥、過期藥品時,因此發生的相關醫療費用甲方不予支付,并向藥品監督管理部門反映。

第四十七條  乙方為參保人員提供的藥品應有小包裝或拆零包裝,符合基本醫療保險關于處方劑量的規定。

第四十八條  乙方購入藥品及醫用材料應保存獨立、真實、完整的購進和使用記錄,并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。藥品、醫用材料的購進記錄應包含名稱、規格、劑型(型號)、產地、批準文號、數量、價格等信息,確保其使用的可追溯性,甲方可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。

第四十九條 乙方應向甲方提供其業務開展范圍內的診療項目、醫用材料清單及收費標準,并按甲方要求進行診療項目、醫用材料對照與維護,不得將自費、部分支付、全額按比例支付項目有意或無意對錯,不得隨意改變對碼項目,確保分類清楚、準確,嚴禁串換、牽強套用或分解。因對照和維護不準確造成的違規醫療費用,甲方不予支付。

乙方應有專人負責醫療保險藥品、診療項目、醫用材料、服務設施等目錄庫的醫保對照、信息維護、數據管理及新項目的申報工作。

第五十條 乙方應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥,不能將特殊檢查項目(如彩超、CT、核磁等)列為常規檢查,不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規檢查。特殊檢查項目主要診斷陽性率定點醫療機構應≥70%(主要指彩超、CT、核磁、動態心電圖、冠脈造影檢查等)。檢查檢驗費用占總醫療費的比例三級醫療機構不超過40%,二級醫療機構不超過35%,一級醫療機構不超過25%

第五十一條 乙方應建立特殊藥品、醫用材料(含植入類醫療器械)和診療項目內部審批制度,按國家、省、市醫保政策相關規定,嚴格掌握其使用范圍,并保存相關使用記錄。植入類醫療器械,應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量,并附上材料的條型碼或標簽。

第五十二條 乙方為住院參保人員辦理統籌區內外檢手續時必須有客觀臨床依據,沒有依據的原則上不予辦理。參保人員住院期間,因乙方條件限制需到統籌區內其他定點醫療機構進行檢查時,應于檢查前為參保人員辦理外檢手續并登記備案,否則其醫療費用醫保基金不予支付。

第四章 費用結算

第五十三條  乙方應按照省和本統籌區醫療服務項目和價格收費標準等規定進行收費。未經衛計行政部門和價格主管部門批準的項目不得收費,不得套用、提高收費標準或分解收費。

乙方經衛計行政部門和價格主管部門批準的新收費項目,應按規定向甲方申請,并提交批準文件和有關材料,未經同意的,其費用甲方不予支付。

雙方對某些項目經協商談判確定醫保支付標準的,按醫保支付標準執行。

第五十四條 乙方應健全、完善財務管理制度,嚴格按財務管理規定執行,做到日清月結,建立醫療費用收入帳和藥品購銷臺帳并妥善保管藥品進銷存的客觀依據“隨貨通行”(即藥品明細)、稅票(無明細的視同廢票)和進、銷、存電子表格以備核查,對于財務管理制度不健全,帳目混亂或不能隨時提供核查材料的,甲方有權拒絕支付相關費用,并解除協議。

第五十五條  乙方應按照醫保相關規定為參保人員即時結算醫療費用。參保人員在乙方就醫結算時,只需交納按規定應由參保人員個人承擔的費用,乙方應開具專用票據。其余費用由甲方按本協議向乙方支付。無特殊情況,乙方不得要求參保人員全額現金結算醫療費用。乙方開展異地就醫聯網結算服務的,無正當理由不得拒絕異地參保人員即時結算費用。

第五十六條  甲乙雙方應嚴格執行統籌區醫保費用結算的有關規定,在總額控制的基礎上,甲方可實施按病種分值付費、按床日付費、按項目付費、按定額付費等付費方式向乙方支付醫療費用。

第五十七條  乙方于每月25日后5個工作日內將本月參保人員發生的普通門診、門診特殊疾病、住院費用等的相關單據報甲方審核,逾期當月不予受理。甲方對乙方申報并經審核通過的醫療費用在財政資金撥付到賬后 10 個工作日內向乙方支付,并按照三級、二級定點醫療機構分別預留3%5%的醫療服務質量保證金,在年終清算時根據考核結果支付。甲方按一定比例隨機調取乙方已結算費用的住院病歷及相關資料,乙方在接到調取病歷名單后3個工作日內將相關材料報送甲方指定地點,由指定的醫保費用審核小組進行審核,并在甲方規定的時限內如實上報審核結果。乙方對審核結果中違規費用無異議的,甲方在費用結算時直接扣除或限期由乙方上繳至基本醫療保險財政專戶;乙方有異議的,需提供有效的相關證據,由甲方、醫保費用審核小組、乙方進行“三方論證”,論證結果確定乙方違規的,涉及的相關費用限期由乙方上繳至基本醫療保險財政專戶,同時按該違規費用的2-5倍進行扣款,扣款金額一并上繳至基本醫療保險財政專戶。

第五十八條 對于調取的單個病案,乙方違規的費用占總費用的30%及以上的,甲方有權不予支付本次全部費用。

第五十九條 甲方對乙方現場檢查時,乙方須在檢查第一時間提供全部住院參保人員的醫保證,不能提供的扣除本次全部醫療費用。

第六十條  甲方不定期對門診普通處方(急診)、門診特殊疾病處方進行隨機抽查,對違反規定的費用在給付時扣除。

第六十一條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費,經甲方查實后,乙方應負責退還,并按醫療保險規定予以處理。

第六十二條 生育醫療費的給付,乙方應按有關文件規定的生育醫療費支付標準按月到甲方進行結算。生育保險醫療費按定額標準支付,超出定額標準的按定額標準結算,低于定額標準的據實結算。分娩并發癥所發生的醫療費用,按照本市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍和支付標準支付。

第六十三條 參保人員在乙方住院期間按甲方的要求備案后,到統籌區內外檢的費用由參保人員結算后,按相關規定到甲方報銷。

第六十四條 參保人員與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的,乙方應及時報告甲方。在醫療糾紛處理未完結之前,相關醫療費用甲方暫不予支付。經鑒定確認乙方有責任的,乙方責任范圍內以及后續治療醫療費用甲方不予支付。

第六十五條 因意外傷害(無工(公)傷、無第三方責任)住院的參保人員,乙方應按照醫療保險意外傷害備案程序辦理。未備案的,或經甲方核實不得列入醫療保險范圍而乙方私自納入的,甲方拒付相關費用。

第五章 違約責任

第六十六條  甲方有下列情形的,乙方可要求甲方糾正,或提請社會保險行政部門督促甲方整改:

(一)未及時告知乙方醫療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的;

(二)未按本協議規定進行醫療費用結算的;

(三)  工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的;

(四)其他違反基本醫療保障法律、法規的行為。

第六十七條  乙方發生下列情形但未造成醫保基金損失的,甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理:

(一)未按本協議要求落實管理措施的;

(二)醫療費用異常增長過快的;

(三)未按甲方要求及時、真實準確、完整提供紙質或電子資料的;

(四)未保障參保人員知情同意權,不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續的;

(五)未及時處理參保人員投訴和社會監督反映問題的。

第六十八條  乙方發生下列情形并申報費用結算的,甲方可對乙方作出拒付費用等處理:

(一)未核驗參保人員醫療保險就醫憑證,造成被他人冒名頂替就醫的;

(二)發生重復、分解、過度、超限制范圍等違規診療行為導致增加費用的;

(三)發生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的;

(四)將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用,申請醫療保險結算,套取基金支付的;

(五)未按照病種分值認定標準進行上報,造成結算標準偏高的情況;

(六)虛構醫療服務的;

(七)超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務;將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構,并以乙方名義開展醫療服務;為無醫療保險結算資格的醫療機構提供結算的;

(八)其他造成醫療保險基金損失的行為;

(九)其他違反本協議約定的行為。

第六十九條  乙方發生本協議第六十八條中行為,情節嚴重,造成較大社會影響的,甲方可對乙方作出通報批評、暫停結算等處理。

第七十條  乙方發生第六十八條中行為,性質惡劣,造成醫療保險基金損失和嚴重社會影響,或發生下列情形的,甲方可對乙方作出終止協議處理。

(一)暫停結算期間未進行及時、有效整改的;

(二)自然年度內發生三次及以上醫療事故并造成嚴重后果的;

(三)受到衛計行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》處罰的;

(四)  其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

第七十一條  乙方違反相關行政處罰規定的,甲方應提請行政部門進行行政處罰。

第六章 爭議處理

第七十二條 甲乙雙方在協議執行過程中發生爭議的,應首先通過協商解決。雙方協商未果的,可以要求統籌區社會保險行政部門進行協調處理。對協調處理結果不服的,依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第七章

第七十三條 非生育保險定點醫療機構、非門診特殊疾病定點醫療機構不履行本協議所涉及的相關條款。

第七十四條  協議執行期間,國家法律法規及相關政策有調整的,甲乙雙方可協商修改本協議相關條款。

協議執行期間,乙方的法人代表、主要負責人、分管領導、醫療保險部門負責人、聯系方式等發生變化時,應及時告知甲方。

第七十五條  協議期間,乙方發生違反本協議第六十八條情形的,自甲方書面通知之日起終止協議;雙方因其他事宜需中止、解除協議的,應提前30天通知對方;本協議期滿前30天,甲方可根據對乙方履行協議情況的考核結果,作出續簽或緩簽協議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協議的,甲乙雙方應共同做好善后工作,保障參保人員正常就醫。

第七十六條  本協議有效期至 201712 31日止。

第七十七條  本協議一式三份,甲乙雙方簽字蓋章后生效,各執一份,另一份送同級人力資源和社會保障行政部門存檔。本協議的最終解釋權歸甲方所有。

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